Sonntag, 2. Oktober 2016

Theda Rehbock, Krankheit als Grenzsituation und die Freiheit des Kranken (2015)

(in: Oliver Müller/Giovanni Maio (Hg.), Orientierung am Menschen. Anthropologische Konzeptionen und normative Perspektiven, Göttingen 2015S.423-442)

Theda Rehbock befaßt sich in ihrem Beitrag „Krankheit als Grenzsituation und die Freiheit des Kranken“ (2015) mit der Notwendigkeit eines philosophischen Krankheitsbegriffs, der sich der Problematik stellt, daß es keine exakte Definition von Krankheit und Gesundheit geben kann. (Vgl. Rehbock 2015, S.427, 432, 441) Zwar gibt es einen durchaus unproblematischen Zugang zur Krankheit, dem sich die Ärzte und die Solidargemeinschaft der Krankenkassen verpflichtet wissen. (Vgl. Rehbock 2015, S.429ff.) Aber dabei handelt es sich um konkrete Schmerz- und Leidenssymptome von Personen, die sich subjektiv bemerkbar machen und objektiv diagnostiziert werden können. Diese spezifischen Krankheiten bilden aus philosophischer Perspektive einen weitgehend unproblematischen Verbund von somatisch-physiologischen Prozessen, lebensweltlich-kulturellen Wertungen und individuell-biographischen Erfahrungen. Damit zeigt sich, daß wir es bei diesem Thema in besonderer Weise mit dem Menschen als ganzer Person zu tun haben, die sich aus den verschiedenen Ebenen biologischer, kultureller und biographischer Prozesse zusammensetzt.

Genau an dieser Stelle aber beginnen auch die Schwierigkeiten. Da wir es beim Menschen unweigerlich mit Personen zu tun haben, und nicht einfach mit objektiv beschreibbaren biologischen und sozialen Systemen, wird der Krankheitsbegriff in dem Moment, wo wir uns dieser Person zuwenden, zu einem Moment seines Selbst- und Weltverhältnisses. Rehbock weist darauf hin, daß die Krankheit nicht getrennt von der Freiheit des Menschen gesehen werden kann und darf, sich zu ihr zu verhalten:
„Diese Freiheit des Kranken, sich zu seiner Krankheit zu verhalten, ist nicht nur durch ihn selbst in Anspruch zu nehmen, sondern auch durch die Anderen zu achten und zu ermöglichen. ... Aus der im Begriff der Krankheit enthaltenden negativen Bewertung der Krankheit folgt keineswegs die Forderung, ‚daß Krankheit immer ein Zustand sei, der beseitigt werden müsse.‘()“ (Rehbock 2015, S.428)
Der kranke Mensch ist deshalb nicht einfach ein ‚Patient‘, der das Handeln des Arztes an sich bloß ‚erleidet‘:
„Was die Medizin mit ihm tut, ist daher genau genommen sein eigenes Tun, das er auch unterlassen könnte, solange er sich bewusst und aktiv zu seiner Krankheit verhalten kann ...“ (Rehbock 2015, S.433)
Aber es gibt noch weitere Gründe, warum ein rein objektiv-deskriptiver Krankheitsbegriff auch auf der konkreten Ebene spezifischer Symptome nicht funktioniert. Rehbock verweist auf die technologischen Fortschritte in „der Schönheitschirurgie, der künstlichen Reproduktion, des Enhancements sowie der Früherkennung und Behandlung von medizinisch diagnostizierten Krankheiten oder (zum Beispiel genetischen) Krankheitsdispositionen, bevor diese sich als erfahrbare Erkrankung manifestieren“. (Vgl. Rehobock 2015, S.424)

Naturalistische Positionen können nicht bestimmen, wo die Grenze zwischen Krankheit, Gesundheit und gesellschaftlichem Zwang zur Selbstoptimierung verläuft:
„Hat man in naturwissenschaftlich-objektivierender Perspektive die Dimension des Wertens aus dem Krankheitsbegriff eliminiert, dann erscheint Krankheit in dieser Perspektive als ein rein natürlich-biologischer Zustand oder Prozess, der als solcher weder gut noch schlecht ist, weder überwindungs- noch erhaltungsbedürftig ist. Auch die Einschränkung medizinischer Intervention auf als ‚pathologisch‘ bestimmbare Prozesse und damit der Ausschluss von menschlichen Verhaltensweisen wie Homosexualität, Masturbation oder politischer Opposition ist allein auf biologischer Grundlage in keiner Weise zu rechtfertigen.“ (Rehbock 2015, S.435)
 Auch der Naturalismus ist noch in die Lebenswelt bzw., wie Rehock schreibt, in den „Wertungshorizont einer gemeinsam geteilten Sprache und Lebenspraxis“ eingebunden, von dem her er scheinbar wertfrei Krankheitssymptome diagnostiziert. Denn auch der wiederum nur scheinbar wertfreie, weil vom ‚primären‘ Naturbegriff abstrahierende Begriff des artspezifischen „Funktionsdesigns“, von dem ‚kranke‘ Menschen abweichen, beinhaltet seine eigene Teleologie bzw. – etwas verschämter ausgedrückt – ‚Teleonomie‘. (Vgl. Rehbock 2015, S.434f.)

Zu diesem Funktionsdesign gehören selbstverständlich nicht nur biologisch-physiologische Spezfikationen, sondern auch soziale Erwartungen und Zwänge. Und so führen dann einfache physiologische und anatomische Beschränkungen zu sozialen Beeinträchtigungen, etwa im Arbeitsleben. Der systemtheoretisch begründete Begriff des Funktionsdesigns erfordert hier medizinische Interventionen, obwohl die Person selbst sich vielleicht gar nicht als krank empfindet. Der Begriff des Funktionsdesigns verdrängt den Spielraum des Verhaltens bzw. der individuellen Freiheit:
„Die praktische Konsequenz einer solchen einseitigen Haltung zum Leiden besteht für den Kranken darin, so auf die Bekämpfung der Krankheit fixiert und ausschließlich mit ihr beschäftigt zu sein, dass er, in Orientierung an der realitätsfernen Utopie eines leidfreien Lebens, die auch unter den Bedingungen der Krankheiten möglichen Formen eines sinnvollen, guten Lebens übersieht und verpasst.“ (Rehbock 2015, S.427)
Wir haben es also, so Rehbock, mit zwei grundsätzlich verschiedenen Vorstellungen von Krankheit zu tun: mit einer naturalistischen Vorstellung, die den Krankheitsbegriff systemtheoretisch als Abweichung von einem artspezifischen Funktionsdesign versteht, und mit einer phänomenologisch-existentialistischen Vorstellung, die den Krankheitsbegriff mit subjektiven Wertungen in Verbindung bringt. (Vgl. Rehbock 2015, S.424) Dabei muß Rehbock zufolge zwischen einer evaluativen und einer normativistischen Perspektive auf den Wertbegriff – „zwischen dem Werten, das etwas als gut oder schlecht beurteilt, und dem darauf bezogenen Sollen“ – unterschieden werden. (Vgl. Rehbock 2015, S.440)

Dabei differenziert Rehbock noch einmal auf originelle Weise, wie ich finde, zwischen dem ‚Richtigen‘ und dem ‚Guten für mich‘:
„Andere können mir höchstens raten, etwas empfehlen oder mich von etwas zu überzeugen versuchen, sie können mir aber nichts vorschreiben oder gegen meinen Willen mich ‚zu meinem Glück zwingen‘. Zwang ist nur dann gerechtfertigt und notwendig, wenn es nicht um das für mich Gute, sondern um moralische und rechtliche Normen geht, die mich hindern sollen, dem Anderen zu schaden oder ihm das ihn Gute vorzuenthalten. Hier geht es nicht um das Gute, sondern um das Richtige und um Gerechtigkeit.“ (Rehbock 2015, S.429)
Indem Theda Rehbock ‚das‘ Gute vom Guten ‚für mich‘ unterscheidet, befreit sie den Begriff des Guten von einem normativen Zwang, der alle Menschen nach einem einzigen Prinzip beurteilt. Es gibt auf gesellschaftlicher Ebene das Gute nicht, auch nicht in Form eines Funktionsdesigns, sondern es geht nur um Fragen der Gerechtigkeit. Krankheit und Gesundheit bilden deshalb individuelle Befindlichkeiten, die unter anderem zum Ausdruck bringen, wie sich Individuen zu ihrer biologisch-physiologischen Konstitution und zu ihrem sozialen Umfeld verhalten.

Dabei sind natürlich alle drei Entwicklungsebenen, die Biologie, die Kultur und die Biographie zu berücksichtigen. Es stellt sich die Frage nach den vorbewußten, also lebensweltlichen Anteilen des Krankheitsempfindens. Theda Rehbock spricht von einem „elementarste(n) Werten und Wollen, das zum Beispiel auf das Überleben und auf das gute Leben selbst gerichtet ist“. (Vgl. Rehbock 2015, S.439) Sie führt diesen vorbewußten Bereich auf unsere leibliche Existenz zurück, im Sinne einer anatomisch-physiologischen „Intentionalität des Leibes“ (vgl. Rehbock 2015, S.436), die sich auf unser Krankheitsempfinden auswirkt, noch „bevor wir uns dessen bewusst sind“ (vgl. Rehbock, S.439). Wir kommen hier also in den Bereich einer Phänomenologie des Körperleibs, wie sie unter anderem Helmuth Plessner (1892-1985) entwickelt hat.

Rehboks Gewährsleute sind Karl Jaspers (1883-1969) und Maurice Merleau-Ponty (1908-1961). Karl Jaspers beschreibt Rehbock zufolge die Krankheit als eine „menschliche Grenzsituation“, die zugleich eine „Grundsituation“ des menschlichen Lebens bildet. (Vgl. Rehbock 2015, S.426) Die Krankheit zieht uns den „Boden“ unter den Füßen weg:
„‚Der Boden‘, das ist zum Beispiel das selbstverständliche Funktionieren des Leibes und seiner Organe, wodurch uns ein weitgehend schmerzfreies und genussvolles tägliches Leben möglich ist. Dieser Boden verliert seine Selbstverständlichkeit, er wird selbst zum Thema, wir werden darauf aufmerksam, wie abhängig wir von ihm sind. Durch diese individuelle Erfahrung wird der Einzelne zugleich mit der Bodenlosigkeit, Endlichkeit und der durch unauflösbare Widersprüche und Gegensätze (zwischen dem Absoluten und dem Endlichen, Leben und Tod, Krankheit und Gesundheit, Freiheit und Abhängigkeit usw.) geprägten antinomischen Struktur des menschlichen Daseins insgesamt konfrontiert.“ (Rehbock 2015, S.426)
Der ‚Boden‘, also unsere fungierende Leiblichkeit, bildet ein zentrales Moment unserer Lebenswelt. Die Krankheit als Grenzsituation konfrontiert den Menschen mit seiner Gebrechlichkeit und stellt alle bislang geglaubten Sicherheiten fundamental in Frage. Wir haben es also bei der Grenzsituation, von der Jaspers spricht, mit einem Bruch in unserem Selbst-und Weltverhältnis zu tun, der alle Bedingungen für einen Hiatus, wie ihn Plessner mit dem Begriff des Körperleibs verbindet, erfüllt. Indem wir in die Grenzsituation einer Krankheit geraten und dies als Grundsituation unserer Existenz begreifen, werden wir uns unserer selbst bzw. unseres Selbst und der Welt bewußt.

Jaspers verbindet die von Plessner beschriebene Gebrochenheit unserer Intentionalität mit dem Situationsbegriff. Jede Situation erweist sich als Grenzsituation, weil jede Situation unsere Intentionalität – und anders als situativ können wir unsere Intentionalität gar nicht verwirklichen – begrenzt:
„Eng verbunden mit dieser Grundstruktur menschlichen Daseins gehört zu dessen Verfassung als Grenzsituation auch, was Jaspers als ‚erste Grenzsituation‘ bezeichnet: dass ‚ich als Dasein immer in einer bestimmten Situation, nicht allgemein als das Ganze der Möglichkeit bin‘.()“ (Rehbock 2015, S.427)
Insgesamt haben wir es also bei Jaspers’ Grenzsituation mit einem Begriff zu tun, der dem Plessnerschen Körperleib entspricht.

Theda Rehbock bezieht sich beim Begriff des Körperleibs aber vor allem auf Maurice Merleau-Ponty. Sie unterscheidet mit Merleau-Ponty ähnlich wie Plessner zwischen dem „Leib als Leib“ und dem „Leib als Körper“. (Vgl. Rehbock 2015, S.436) Dabei soll der Leib als Leib vor allem als „Medium des psychisch-mentalen Lebens und Ausdrucksverhaltens“ fungieren, während der Leib als Körper „als physisch-materielles Objekt des (wissenschaftlichen) Erkennens und (technischen) Handelns“ dient. (Vgl. ebenda)

Am Leib hebt Rehbock vor allem die Dimension des „Zur-Welt-Sein(s) (être au monde)“ hervor, durch die „uns die Bedeutsamkeit der Dinge für uns – ihr Wert und Nutzen, aber auch ihre zweckfreie Schönheit – überhaupt erst zugänglich“ werden. (Vgl. Rehbock 2015, S.436) Dabei geht aber die Differenz von Innen und Außen verloren, die bei Plessner eine Folge des Hiatus-Erlebnisses bildet. Mit Innen und Außen verbindet sich bei Plessner wiederum die Doppelaspektivität des menschlichen Selbst- und Weltverhältnisses, von der Rehbock an anderer Stelle im Sinne „unauflösbare(r) Widersprüche und Gegensätze“ zwischen „dem Absoluten und dem Endlichen, Leben und Tod, Krankheit und Gesundheit, Freiheit und Abhängigkeit usw.“ spricht. (Vgl. Rehbock 2015, S.426) An dieser Stelle beschreibt Rehbock die Doppelaspektivität als „antinomische() Struktur des menschlichen Daseins“. (Vgl. ebenda)

Theda Rehbock spricht also alle phänomenal-existentiellen Aspekte des menschlichen Lebens an, geht aber trotzdem nicht soweit, den Krankheitsbegriff so mit dem Personbegriff zu verbinden, daß in ihm das menschliche Selbst- und Weltverhältnis zu individuellem Bewußtsein kommt. Dem Leiblichen kommt nur ein „elementarest(s) Werten und Wollen“ zu. In ihm sind wir immer schon in uns ein- und auf die Welt ausgerichtet, „bevor wir uns dessen bewusst sind“. (Vgl. Rehbock 2015, S.439)

Aus dem Leiblichen und der mit ihm verbundenen Hiatus-Erfahrung als versagende Intentionalität ergibt sich für Rehbock kein Bewußtsein. Dazu bedarf es vielmehr allererst „Sprache“ und „Vernunft“. (Vgl. Rehbock 2015, S.437) Woher aber kommen Sprache und Vernunft? Sie sind nicht vom Himmel gefallen, sondern selbst wiederum leiblich fundiert. Wenn sie aber leiblich fundiert sind, bedarf es einer leiblichen Erfahrung, die sie ermöglicht. Plessner zufolge befindet sich der Mensch mit seinem Körper im Streit. (Vgl. Helmuth Plessner, Anthropologie der Sinn, in: Gesammelte Schriften III: Anthropologie der Sinne. Frankfurt a.M. 1980/1970, S.317-393: 369) Es gibt keine Verschmelzung im Körperleib, auch keine Verschmelzung mit anderen Menschen bzw. ‚Körpern‘, keine „Zwischenleiblichkeit“ im Merleau-Pontyschen Sinne. Erst aus diesem ‚Streit‘, dem ,Hiatus‘ geht eine Sprache hervor, die durch die Differenz zwischen Innen und Außen in Form einer Differenz zwischen Meinen und Sagen geprägt ist. Das ist der Kern der menschlichen Expressivität.

Rehbock sieht das Schmerzsymptom aber nicht als eine Hiatus- bzw. Grenzerfahrung, die zu Reflexion und Freiheit führt; stattdessen führt der Schmerz lediglich zur Medizin:
„Aus solchen Erfahrungen entwickelt sich die immer weiterreichende medizinische Erforschung der physiologischen und pathophysiologischen Funktionen des menschlichen Körpers sowie therapeutischer Verfahren und Techniken.“ (Rehbock 2015, S.437)
Mit diesen kritischen Bemerkungen zur Differenz zwischen Plessner und Merleau-Ponty möchte ich aber den Wert von Theda Rehbocks philosophischen Überlegungen keineswegs schmälern. Es ist ihr durchaus gelungen, den Wert und Nutzen philosophisch-anthropologischer Überlegungen zum Krankheitsbegriff deutlich zu machen. Ein solcher philosophisch gehaltvoller Krankheitsbegriff bietet die Möglichkeit, den gesellschaftlich-solidarischen Umgang mit kranken Menschen kritisch zu begleiten und zu hinterfragen. Daß dies notwendig ist, zeigt nicht zuletzt die Geschichte der Versuche, „Homosexuelle, Suizidenten oder politische Dissidenten auf Grund ihres vom ‚Normalen‘ abweichenden Verhaltens als krank zu erklären und gegen ihren Willen medizinisch zu behandeln.“ (Vgl. Rehbock 2015, S.429)

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