Montag, 3. Oktober 2016

Martin Langanke & Micha H. Werner, Der kranke Mensch. Die Pathologisierung menschlicher Endlichkeit im Lichte medizinischer und medizintheoretischer Krankheitsbegriffe (2015)

(in: Oliver Müller/Giovanni Maio (Hg.), Orientierung am Menschen. Anthropologische Konzeptionen und normative Perspektiven, Göttingen 2015S.443-469)

Martin Langanke und Micha H. Werner befassen sich in ihrem Beitrag „Der kranke Mensch“ (2015) mit der Frage, ob der medizinische Krankheitsbegriff „logisch-begrifflich geeignet ist, einer Medikalisierung unserer Endlichkeit zu wehren, genauer: ob er insbesondere zur Zurückweisung der Vorstellung taugt, altersbedingte körperliche Beeinträchtigungen seien als pathologische Zustände zu verstehen“. (Vgl. Langanke/Werner 2015, S.465) Dabei setzen sich Langanke und Werner insbesondere mit den Krankheitsbegriffen von Peter Hucklenbroich (vgl. Langanke/Werner 2015, S.452ff.), Christopher Boorse (vgl. Langanke/Werner 2015, S.457ff.) und Dirk Lanzerath (vgl. Langanke/Werner 2015, S.459ff.) auseinander.

Langanke und Werner attestieren allen drei Autoren, daß sie sich bei ihren Versuchen, einen allgemeingültigen Krankheitsbegriff zu entwickeln, sehr eng „am faktischen Wortgebrauch in bestimmten einschlägigen Rede- und Handlungszusammenhängen“ orientieren. (Vgl. Langanke/Werner 2015, S.460) Zwar beziehen sich Langanke und Werner an dieser Stelle vor allem auf Hucklenbroich und Lanzerath. Aber an anderer Stelle kritisieren sie auch Boorses sprachanalytische Vorgehensweise, die über eine reine Beschreibung des Wortgebrauchs nicht hinausgelangt:
„Da das Ziel von Boorses Deutung des Krankheitsbegriffs letztlich in der Rekonstruktion der Sprachverwendung in der medizinischen Wissenschaft liegt, kann aus seinem Krankheitsmodell kein starkes Argument gegen gängige medizinische Verwendungsweisen generiert werden, die auch universell auftretenden Altersbeeinträchtigungen Krankheitswert zuschreiben. Gewinnen lässt sich nur die vergleichsweise schwache Überlegung, dass der medizinische Wortgebrauch selbst inkonsistent sein mag, soweit wir denn Grund für die Annahme haben, dass Boorses Rekonstruktion den ‚Löwenanteil‘ der medizinischen Begriffsverwendungen adäquat erfasst.“ (Langanke 2015, S.458f.)
Langankes und Werners Kritik an einer zu engen sprachanalytischen Orientierung am Wortgebrauch betrifft also alle drei von ihnen diskutierten Autoren. Die Unterschiedlichkeit ihrer Ansätze besteht vor allem darin, daß Hucklenbroich versucht, eine statistische Vorgehensweise zu vermeiden, indem er den Krankheitsbegriff nicht als durchschnittliche Normabweichung im Rahmen eines „interindividuellen Vergleich(s)“ faßt, sondern aus einem Vergleich des Patienten mit sich selbst heraus bestimmt. (Vgl. Langanke/Werner 2015, S.454) Der Krankheitsbegriff ergibt sich dann aus einem Vergleich mit verschiedenen „natürlich vorkommenden Alternativ-Verläufen“, die sich ergeben hätten, wenn der Patient nicht krank geworden wäre. (Vgl. ebenda) Da Hucklenbroich aber bei der Bestimmung der Alternativverläufe wiederum von einem Normalzustand ausgehen muß, dem die Alternativverläufe zugeordnet werden können, werfen Langanke und Werner ihm vor, daß auch Hucklenbroich nicht ohne eine „statistische oder kryptoessentialistische“ Vergleichsbasis auskommt. (Vgl. Langanke/Werner 2015, S.455)

An Dirk Lanzerath schätzen Langanke und Werner seinen ethischen Ansatz. Lanzerath geht es darum, „die Medizin vor der Transformation in eine beliebige ‚Kundenwünsche‘ und gesellschaftliche Erwartungen bloß bedienende Anthropotechnologie zu bewahren“. (Vgl. Langanke/Werner 2015, S.460) Da Lanzerath seinem Krankheitsbegriff aber die Bewertung des Patienten zugrundelegt, der seinen Zustand als „Übel‘ empfindet, und da er den Arzt darauf verpflichtet, dieses Übel zu bekämpfen (Eid des Hyppokrates, Berufsordnung der Bundeärztekammer), vermag Langanke und Werner zufolge auch sein Ansatz einer „‚Pathologisierung‘ unserer Endlichkeit“ nichts entgegenzusetzen. (Vgl. Langanke/Werner 2015, S.463f.)

Der einzige der drei Ansätze, der eine Eingrenzung des Krankheitsbegriffs ermöglicht, ist Langanke und Werner zufolge der biostatistische, „oft als ‚naturalistisch‘ und ‚reduktionistisch‘ kritisierte“ Ansatz von Boorse. (Vgl. Langanke/Werner 2015, S.466) Da Boorse von einem altersabhängigen Durchschnittswert ausgeht, bedeutet ‚Gesundheit‘ in den verschiedenen Lebensaltern nicht dasselbe. Entsprechend sind bei Boorse „Alterssichtigkeit“ und „alterstypische Gefäßkrankheiten“ nicht krankheitswertig. (Vgl. Langanke/Werner 2015, S.458) Allerdings kommen Langanke und Werner in dieser Schlußbewertung nicht noch einmal auf ihre schon erwähnte Kritik zurück, daß auch Boorse mit seinem sprachanalytischen Vorgehen zu nah am Wortgebrauch entlang argumentiert und deshalb letztlich die gängige Praxis im Umgang mit Krankheit affirmiert.

Bei aller Bescheidenheit der beiden Autoren hinsichtlich des Ertrags ihrer Untersuchung – sie selbst bezeichnen die Ergebnisse ihrer Untersuchung als „unbefriedigend“ (vgl. Langanke/2015, S.467) – glaube ich doch, daß der eigentliche Ertrag ganz woanders liegt. Letztlich zeigen Langanke und Werner, daß es einen großen Unterschied zwischen einem anthropologischen und einem medizinischen Krankheitsbegriff gibt, der sich vor allem auf die Praxis der individuellen Lebensführung auswirkt. Darauf möchte ich jetzt noch einmal detaillierter eingehen.

Bevor Langanke und Werner sich mit den Krankheitsbegriffen von Hucklenbroich, Boorse und Lanzerath befassen, versuchen sie eine Klärung der anthropologischen Grundlagen des Krankheitsbegriffs. Dabei sprechen sie gleich zu Beginn das anthropologische Paradox an, daß jede Aussage über ‚den‘ Menschen die spezifischen Bedingungen des Menschseins wie Geschlecht, Alter, kulturelle Hintergründe etc. ignoriert und deshalb zur inhaltlichen Qualifizierung des Menschen nicht taugt. (Vgl. Langanke/Werner 2015, S.443) Das Problem verstärkt sich noch, wenn man allgemeingültige Aussagen über den „kranken Menschen“ zu machen versucht, weil der „Prädikator ‚krank‘“, so die Autoren, „strittig“ ist. (Vgl. ebenda)

Logisch-begrifflich stößt man also schnell auf eine Grenze. Jeder Versuch einer „elementaren“ Prädikation des Menschen – wie etwa „‚den logos habend‘, ‚vernünftig‘, ‚auf Transzendenz ausgerichtet‘, ‚gemeinschaftsbildend‘, oder ‚diskurs-‚ und ‚sprachfähig‘“, produziert sofort „Grenzfälle“, wo z.B. Menschen „mit Demenz im Endstadium“ aus solchen Definitionen herausfallen. (Vgl. Langanke/Werner 2015, S.444) Es hat also wieder eine gewisse ‚Logik‘, wenn Langanke und Werner den Grenzfall selbst zum anthropologischen Merkmal erheben und sich auf die jenseits der Logik liegenden, dafür aber inhaltlich „interessanten“ Merkmale der Sterblichkeit und der Bedürftigkeit als fundamentale Bestimmungen der Menschlichkeit festlegen. (Vgl. Langanke/Werner 2015, S.465)

Mit dieser Festlegung bewegen sich Langanke und Werner auf dem Niveau der anthropologischen Konzeption von Helmuth Plessner. Mit der Sterblichkeit und der Bedürftigkeit des Menschen rücken die in unserer „leiblichen Verfasstheit“ (Langanke/Werner 2015, S.446) begründete Begrenztheit unserer Intentionalität und die mit dieser intentionalen Begrenztheit verbundene „fundamentale() Angewiesenheit auf Andere und Anderes“ in den Fokus unserer Aufmerksamkeit (vgl. Langanke/Werner 2015, S.447).

Diese Sterblichkeit und Bedürftigkeit des Menschen bilden allerdings kein exklusives Merkmal, sondern die Menschen teilen diese Befindlichkeit mit allen anderen Lebewesen. Helmuth Plessner hat diese tiefe Verbundenheit der biologischen Formen in seinem Buch „Die Stufen des Organischen und der Mensch“ (1928) im Detail beschrieben. Langanke und Werner begehen nun den Fehler, die ‚Anthropologie‘, also die Fähigkeit, nach der „möglichen Bedeutung von Bedürftigkeit und Sterblichkeit für das ‚Selbstverständnis‘ des Menschen“ zu fragen – das entspräche so weit immer noch der von Plessner beschriebenen „exzentrischen Positionalität“ –, zu einem Sonderfall auch „innerhalb der offenen Gegenstandsklasse ‚Mensch‘“ (Langanke/Werner 2015, S.444) zu machen:
„Dass aber alle Menschen diese Fähigkeit mitbringen, wird man mit Blick auf kleine Kinder oder kognitiv beeinträchtigte Personen gewiss nicht behaupten können.“ (Langanke/Werner 2015, S.446, Anm.3)
Plessner sieht das ganz anders. Ihm zufolge bildet es eine grundsätzliche Disposition aller Menschen, daß sie an der Grenze ihrer scheiternden Intentionalität auf sich selbst zurückgeworfen und sich ihres Selbst bewußt werden können. Wir haben es hier keineswegs mit einer besonderen kognitiven Begabung zu tun, wie Langanke und Werner meinen. Auch Langanke und Werner selbst weisen an anderer Stelle auf die Unmittelbarkeit der Krankheitserfahrung hin, mit der die Menschen jenseits ihrer kognitiven Kapazitäten konfrontiert werden:
„... vielmehr können uns beide Aspekte (nämlich Bedürftigkeit und Sterblichkeit – DZ) ganz unmittelbar ‚auf den Leib‘ rücken, und zwar insbesondere dann, wenn wir krank sind, schwer krank zumal oder ‚lebensgefährlich‘ krank.“ (Langanke/Werner 2015, S.447)
Diese Erfahrung mit unserer Sterblichkeit ist also jedem Menschen zugänglich, und deshalb bildet Anthropologie auch keinen exklusiven Tummelplatz von Experten:
„Krank werden zu können, so darf man ja nach dem Gesagten vermuten, ist eine Möglichkeit menschlichen Lebens, die für unsere Lebensführung, für unser ‚Selbstverständnis‘ bedeutsamer sein oder werden kann als manche andere Disposition.“ (Langanke/Werner 2015, S.448)
In diesem Sinne bildet die Krankheit einen von speziellen kognitiven Kapazitäten unabhängigen „Anlass zum Einstieg in solche Reflexionen“. (Vgl. Langanke/Werner 2015, S.465)

Nachdem die Autoren die anthropologischen Grundlagen des Krankheitsbegriffs geklärt haben, konfrontieren sie zwei verschiedene Positionen miteinander: die eine Position versteht das Alter als pathologisch, also als Krankheit, und widerspricht damit der grundlegenden anthropologische Einsicht in die Sterblichkeit bzw. Endlichkeit des menschlichen Lebens. Die andere Position versteht das Altern als eine normale Erscheinungsform des menschlichen Lebens. (Vgl. Langanke/Werner 2015, S.448f.) Dabei wird der Begriff der Normalität vor allem statistisch gefaßt. (Vgl. Langanke/Werner 2015, S. 450f.) Es ist aber gerade dieser statistische Zugang zum Begriff des Alters und der Krankheit, der dazu führt, daß auch diese Position, die den Begriff des Alters nicht pathologisieren will, zu den gleichen Effekten führt wie die andere Position. Langanke und Werner sprechen hier von einer „List“, die die eigentlich demütige Einstellung derjenigen Mediziner, die die Endlichkeit des menschlichen Lebens akzeptieren, hintertreibt. (Vgl. Langanke/Werner 2015, S.451)

Denn unabhängig davon, ob die Ärzte das Alter selbst als eine Krankheit bewerten und an seiner Abschaffung arbeiten oder ob sie das Alter als Teil der menschlichen Endlichkeit akzeptieren, dabei aber im Zuge des medizintechnischen Fortschritts jede mit dem Alter einhergehende organische Ausfallerscheinung im Interesse des jeweiligen Patienten bekämpfen, tragen beide Positionen dazu bei, den Tod so weit wie möglich nach hinten zu verschieben und ihn tendenziell abzuschaffen bzw. wie die Autoren in einem treffenden Bild festhalten:
„Will derjenige, der jedes einzelne Sandkorn vor dem statistisch unwahrscheinlichen Ereignis bewahren will, in der kommenden Sekunde oder Millisekunde hinabzurieseln, etwas anderes als die Sanduhr aufzuhalten?“ (Langanke/Werner 2015, S.465)
Die „List“, die die Bemühungen der Mediziner, das Altern nicht zu pathologisieren, hintertreibt, besteht selbst also wiederum in einer ‚Statistik‘, nämlich in den statistischen Wirkungen der „kurative(n) oder rehabilitative(n) Intervention(en)“ (Langanke/Werner 2015, S.461) aller Ärzte insgesamt, in der medizinischen Forschung wie im „Versorgungskontext“ (vgl. Langanke/Werner 2015, S.452), die in der Summe zu einer Medikalisierung und damit zu einer „‚Entfristung‘ unserer Existenz“ (Langanke/Werner 2015, S.449) führen.

Langanke und Werner können auf diese Weise zeigen, daß der Begriff der Krankheit jenseits seiner anthropologischen Dimension in der Medizin etwas Korrumpierendes hat: der Begriff des Alters hat neben dem medizinischen ‚Krankheitsbegriff‘ bzw. genauer neben der medizinischen Praxis keinen Bestand. Er löst sich unweigerlich auf, und das Altern wird selbst zu einem weiteren behandlungsbedürftigen Symptom. Es gibt mit zunehmendem Alter keine vom Krankheitsbegriff unabhängigen Zustände, die nicht behandlungsbedürftig sind.

Wo also der anthropologische Krankheitsbegriff einen Freiraum des Handelns eröffnet, weil er ein Selbst- und Weltverhältnis des Menschen eröffnet, liefert der medizinische Krankheitsbegriff den Patienten dem jeweiligen medzin-technologischen Stand seiner Zeit aus. Schon Jean-Jacques Rousseau hatte in seinem „Emile“ (1760) darauf hingewiesen, daß es, bevor es Ärzte gab, nur Gesundheit oder Tod gegeben habe. Krankheiten gebe es erst, so Rousseau, seit es Ärzte gibt.

Allerdings liefert einer der drei Medizintheoretiker, auf die sich Langanke und Werner in ihrem Beitrag beziehen, einen interessanten Hinweis darauf, was ‚Krankheit‘ als Grenzerfahrung auch bedeutet: Dirk Lanzerath versteht den Krankheitsbegriff als „Handlungsbegriff“. Krankheit ist also letztlich, so Langanke und Werner, eine Sache der „‚Wertung‘ durch den Betroffenen im Hinblick auf die Zu- und Abträglichkeit der jeweiligen Körperzustände für ihn“. (Vgl. Langanke/Werner 2015, S.462)

Langanke und Werner sehen darin vor allem einen weiteren Schritt in Richtung auf eine Pathologisierung und Medikalisierung des Alters, da sie hier vor allem die Option hervorheben, daß die Betroffenen die Krankheit als ein „Übel“ definieren, das bekämpft werden muß. Man kann es aber auch anders sehen, so wie Theda Rehbock in ihrem Beitrag „Krankheit als Grenzsituation und die Freiheit des Kranken“ (2015). (Vgl. meinen Post vom 02.10.2016) Rehbock verweist auf die Möglichkeit des Menschen, sich zu seiner Krankheit zu verhalten und sich nicht auf deren Bekämpfung zu fixieren. (Rehbock 2015, S.427) Wenn wir den Krankheitsbegriff als Handlungsbegriff verstehen können, steht es auch dem kranken Menschen wieder offen, sein Leben zu führen; auch im Alter.

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